2026年1月21日20时22分许，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司在叶尔羌河泽普县阿依库勒乡小康（3）村河段，对泽普县水利工程服务总站《泽普县2026年堤防维修项目》进行地质勘察、工程测量、初步设计专项技术服务作业，在返程期间装载机意外陷入河道，造成2人落水淹溺死亡，直接经济损失约238万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告、调查处理和评估工作指南》等法律法规的规定，2026年1月26日，泽普县人民政府牵头成立了由县应急管理局、水利局、公安局、司法局、总工会、人力资源和社会保障局、农业农村局、消防救援局等相关单位组成的新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司“1·21”一般淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委派员参加，同时聘请相关领域专家，负责对事故原因开展技术分析。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）要求，通过现场勘查、技术研判、资料查阅、座谈询问等方式，全面开展了事故调查工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议；同时，针对事故发生的深层原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司“1·21”一般淹溺事故是一起因人员违章指挥，企业对从业人员安全生产教育培训不到位，从业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司（原名喀什地区水利水电勘测设计院）成立于1957年，公司位于喀什市克孜都维路326号，2004年改制为全民所有制企业，2021年6月改制为国有独资公司，注册资金2082万元。2023年8月划入喀什水务（发展）集团有限责任公司，是具有工程咨询乙级（水利水电）、水利行业乙级、水文地质勘察乙级、岩土勘察乙级、水资源论证乙级、工程测量乙级资质的专业勘测设计队伍。经营范围：水利规划、水资源论证、水闸除险加固、大中型灌区改造、河道防洪、渠道计量设施、水土保持方案、洪水影响评价、小型农田水利、高标准农田、农村供水等水利规划设计业务。

（二）事故有关人员情况

1.死者一：男，37岁，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司技术员。

2.死者二：男，31岁，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司技术员。

3.被救人员一：男，27岁，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司技术员。

4.被救人员二：男，31岁，装载机司机。

5.被救人员三：男，36岁，临时工。

（三）合同签订情况

《泽普县2026年堤防维修项目》内容显示，喀拉哈提引水口上游皮羌其防洪工程段维修浆砌石边坡长度300m及其下游防洪工程段新建2座丁坝防护主体防洪工程存在险情需进行加固。泽普县水利局于2025年8月经党组会议研究后正式立项，由泽普县水利工程服务总站通过线下询价方式，确定由新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司完成《泽普县2026年堤防维修项目》设计工作，于2026年1月12日签订了《技术服务合同》。

（四）当日天气及叶尔羌河水位情况

当日天气情况：根据泽普县气象站观测，1月21日多云有浮尘，风力3级，最高气温-1℃，最低气温-15℃。

叶尔羌河水情情况：1月21日10时00分衣干其渡口观测站监测水情，水位1203.45m，流量63.8m³/s；20时00分水位1203.43m，流量61.3m³/s。

（五）事故涉及工程机械及人员情况

涉事装载机相关信息：牌照号为新31工*****，品牌为临工，型号为LG956L，车架号为9109****，发动机号为121********，车主为图某，驾驶员为凯某，其持有大型工程机械操作证（操作机型为轮式，档案编号为工653124******）。事故发生时，凯某违规驾驶该装载机搭载买某、司某、依某、刘某四人，且上述所有乘车人员均未携带水上应急救助等相关设施设备。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2026年1月21日，新疆疆南水勘测设计研究院有限责任公司在叶尔羌河泽普县阿依库勒乡小康（3）村段，对泽普县水利工程服务总站《泽普县2026年堤防维修项目》进行地质勘察作业。设计院作业人员计划从莎车县进入河道作业，因该县巡河人员现场告知该河段有狼活动，存在一定安全风险，于是测绘组领队刘某和其他作业人员返回泽普，同时向泽普县水利局现场负责人玉某提出协调机械、从泽普县境内渡河开展作业的需求。玉某依据双方签订的《技术服务合同》第三条相关约定（安排工作人员配合现场作业，保障乙方顺利完成资料收集工作），协调联系了一辆牌照号为新31工*****的装载机配合作业，并通知驾驶员凯某在作业期间全程服从测量人员现场调度。

1月21日18时50分许，凯某驾驶装载机载送测量组4名人员，从良种场1组位置渡河，由东向西完成约3公里河道测量工作任务后，测绘组计划在阿依库勒乡小康（3）村河道中间设置测量点，因水流湍急，无法完成测量工作，遂退回至安全区域。随后，经测绘组人员集体研讨决定后，取消在河道中心打桩作业的计划，并采用不停车、不停留、不原路返回的方式，从事发地点就近过河返回泽普县。期间，测绘组领队刘某要求装载机驾驶员凯某从该地点加速通过河道。19时40分许，装载机行进至河道内时，因水流湍急、水位较深，装载机出现90度掉头偏移情况，不慎陷入深水区，导致领队刘某意外坠入水中后被同行队员及时救出。装载机驾驶员立即将铲斗升至最高处，试图缓解险情，但因装载机发动机、电路等核心设备进水发生熄火，导致包括驾驶员在内的5名测绘组成员被困河道。其中3人获救，2人落水溺亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，泽普县委、县政府高度重视，主要领导带领相关县领导和县直有关部门主要负责人第一时间赶赴现场指挥救援，共组织公安、消防、水利、应急、卫健及沿线政府干部群众等500余名搜救力量全力开展救援处置及善后各项工作。喀什地委、行署主要领导作出批示，要求全力搜救，查明事故原因，举一反三抓好整改，并立即安排地区分管领导赶赴现场指导救援处置工作。当日成功救出3名被困人员；搜救力量于1月22日在叶尔羌河阿依库勒乡小康（3）村水域发现失联人员依某，于1月23日在波斯喀木乡代尔亚博依（10）村水域发现失联人员刘某，全部打捞上岸，经医护人员现场确认，两人均无生命体征。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成2人死亡，现场装载机损坏。事发后，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司与死者家属商谈善后处理事宜并签订了赔偿协议。装载机预估损失12万元，事故造成直接经济损失共计238万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.测绘组领队刘某对作业过程中潜在的安全风险预判不足，现场应急指挥不当，明知事发水域危险性极大，在第一次未安全通过的情况下，没有及时采取安全措施，仍心存侥幸，违章指挥装载机驾驶员凯某采用不停车、不停留、不原路返回的方式，冒险第二次加速通过，是导致事故发生的直接原因。

2.装载机驾驶员凯某安全意识薄弱，缺乏安全观念，在明知天色已黑、视线受阻，从事发地过河存在极大危险的情况下，未拒绝他人违章指挥，仍驾驶装载机违章载人过河，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司：未认真履行企业安全生产主体责任；未结合实际制定水域安全施工规程；未对野外水域冬季低温作业安全风险进行研判分析，对从业人员安全生产教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄；对外出作业人员安全管理存在盲区漏洞，虽配备劳动防护用品，但监督不到位，致使从业人员未按要求佩戴和规范使用，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故发生企业存在的主要问题

新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司：未认真履行企业安全生产主体责任，野外作业安全管理制度流于形式，对野外水域冬季低温作业存在的危险因素和安全风险辨识研判不足；应急救援处置能力不足，发生险情后未及时将作业人员撤离至安全区域；对从业人员安全生产教育培训严重不足，未按规定如实记录本单位外出作业人员安全生产教育和培训情况；未能有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未制定专项安全方案和应急管控措施；应急预案制定、演练不规范；员工安全意识淡薄，风险认知不足。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究人员

测绘组领队刘某，风险预判不足，现场应急指挥不当，明知事发水域危险性极大，在第一次未安全通过的情况下，没有及时采取安全措施，仍心存侥幸，违章指挥装载机操作员凯某第二次冒险加速通过，是导致事故发生的直接原因，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对有关人员的处理建议（1人）

装载机驾驶员凯某，安全意识薄弱，缺乏安全观念，在明知从事发地过河存在极大危险的情况下，未拒绝他人违章指挥，仍驾驶装载机违章载人过河，其行为违反了装载机安全操作规程，对事故发生负有直接责任；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第七十三条,建议由泽普县应急管理局对其作出行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。

（三）企业相关人员的处理建议

1.张某某，新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司法定代表人，履行法定安全生产工作职责不到位；建议由泽普县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其给予行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。

2.新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司其他安全管理人员，建议由喀什地区国有资产监督管理委员会依纪依规进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

（四）对有关企业的处理建议

新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司，未认真履行

企业安全生产主体责任，对野外水域冬季低温作业存在的危险因素安全风险研判不足，应急处置不当，未及时撤出作业人员；对从业人员安全生产教育培训和管理流于形式，未按规定如实记录本单位外出作业人员安全生产教育和培训情况；未能有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未制定野外作业防范措施以及事故应急措施；应急预案制定、演练不规范；员工安全意识淡薄，风险认知不足，对事故的发生负有责任。建议由泽普县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司给予行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。

（五）其他建议

略

七、事故防范和整改措施建议

（一）压实多方安全责任，筑牢安全工作根基。各有关部门和相关企业要牢固树立安全发展理念，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，层层压实乡镇属地、部门监管、企业主体和现场工作人员“四方责任”。县水利局要强化水利行业安全生产专项监管职责，牵头研判涉水作业领域安全形势，进一步明确水利工程及设施的管理保护范围，指导相关单位制定完善安全生产预案和突发事件应急预案并组织开展演练，及时明确水域水上活动安全监管责任，以强硬举措推动各项整改责任落地见效。

（二）强化企业主体责任，从严排查整治隐患。相关涉事企业要严格履行安全生产主体责任，全面梳理完善野外勘察、河道作业、水利施工等全生产管理制度和操作规程，完善高危作业专项方案，实现安全生产责任全员、全岗位、全覆盖。从严开展安全生产隐患排查治理，建立问题整改闭环机制，加强涉水作业人员安全教育培训和设备设施安全管理，切实增强作业人员自我保护意识和逃生能力。

（三）健全联动整改机制，强化行业监管实效。各乡镇（场）、各有关部门要立即组织开展涉水作业安全管理专项检查，严厉制止和纠正各类违规涉水作业行为。各乡镇（场）、各相关部门要加强协调配合，健全基层应急管理联勤联动体系，实现上下贯通、一体应对，全面强化整改力度，严防各类涉水安全事故发生。

新疆疆南水利勘测设计研究院有限责任公司

“1·21”一般淹溺事故调查组

2026年5月